対面鑑定・メール&スカイプ鑑定お申し込みフォーム

    今回はお申込みありがとうございます。
    直接対面鑑定をご希望の方は下記のフォームに漏れなく記入の上、お申込み下さい。

    通信欄に鑑定で特に見てほしい内容をお書き下さい。
    (例)恋愛運、家庭運、事業について、対人関係など

    お申込者と鑑定してほしい人が違う場合も、必ず通信欄に相談内容をしっかりとお書きください。
    2人以上鑑定を希望する場合も、必ず通信欄にフォーム内容と同じ内容をお書きいただくようお願いいたします。

    鑑定希望日につきましては

    • 第一鑑定希望   ◯月◯日◯時〜
    • 第二鑑定希望   ◯月◯日◯時〜

    という形で第二希望まで通信欄に記入して下さい。

    お客様からのご入金が確認され次第、鑑定をさせていただきます。

    振込み名義は必ず申し込み者と同一としてください。
     こちらでわからなくなる場合がございます。

    *返信メールに記載されてある口座にご入金、お振り込みをお願い致します。
     【本日~3日以内】にご入金をお願いします。

    ※印がついている項目は【入力必須】でお願い致します。

    お名前 
    フリガナ 
    性 別 
    生年月日 
    メールアドレス 
    郵便番号 
    都道府県 
    ご住所 
    電話番号 
    【鑑定項目】
    お問い合わせ通信欄

    スパムメール防止のため、こちらのボックスにチェックを入れてから送信してください。

     

     

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