メール・スカイプ鑑定お申し込みフォーム

今回はお申込みありがとうございます。
メール・スカイプ・ズーム鑑定をご希望の方は下記のフォームに漏れなく記入の上、お申込み下さい。

通信欄に鑑定で特に見てほしい内容をお書き下さい。
(例)恋愛運、家庭運、事業について、対人関係など

お申込者と鑑定してほしい人が違う場合も、必ず通信欄に相談内容をしっかりとお書きください。
2人以上鑑定を希望する場合も、必ず通信欄にフォーム内容と同じ内容をお書きいただくようお願いいたします。

鑑定希望日につきましては

  • 第一鑑定希望   ◯月◯日◯時〜
  • 第二鑑定希望   ◯月◯日◯時〜

という形で第二希望まで通信欄に記入して下さい。

お客様からのご入金が確認され次第、鑑定をさせていただきます。

振込み名義は必ず申し込み者と同一としてください。
 こちらでわからなくなる場合がございます。

*返信メールに記載されてある口座にご入金、お振り込みをお願い致します。
 【本日~3日以内】にご入金をお願いします。

※印がついている項目は【入力必須】でお願い致します。

お名前 
フリガナ 
性別 
生年月日 
メールアドレス 
郵便番号 
都道府県 
ご住所 
電話番号 
【鑑定項目】
お問い合わせ内容 

スパムメール防止のため、こちらのボックスにチェックを入れてから送信してください。

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